10. Vruchtbaarheid en seksualiteit
Zaadbalkanker heeft waarschijnlijk gevolgen voor je seksleven en vruchtbaarheid. Na de verwijdering van de zaadbal kun je voor een prothese, oftewel een kunstbal, kiezen. Het kan zijn dat de overgebleven zaadbal niet voldoende testosteron produceert. Als je een tekort aan testosteron hebt, is het voor je gezondheid belangrijk om dit aan te vullen.
10.1 Invriezen van zaad
Het is verstandig serieus na te denken over de mogelijkheid om je zaad in te laten vriezen (cryopreservatie). Zo maak je de kans op genetisch eigen kinderen na de behandeling mogelijk. De vruchtbaarheid bij mannen met zaadbalkanker is namelijk lager dan in een normale populatie. Dit blijkt uit meerdere studies. Gelukkig zijn er steeds meer technische mogelijkheden binnen de geassisteerde voortplantingstechnieken. Hiermee wordt bedoeld: voortplanting waar artsen aan te pas komen. De kans op nageslacht met ingevroren zaadcellen is de afgelopen jaren duidelijk toegenomen.
Invriezen voor start behandeling zaadbalkanker Het heeft de voorkeur om zaad in te vriezen voordat de behandeling voor zaadbalkanker begint. Dan is de kans het grootst dat zaadcellen van goede kwaliteit zijn. Meestal is dit een erg onverwacht en moeilijk moment om hierover een beslissing te nemen. Je wordt met deze vraag geconfronteerd, terwijl je waarschijnlijk nog maar kort daarvoor de diagnose kanker gekregen hebt. Ben je nog erg jong, dan heb je misschien nog nooit nagedacht over een mogelijke kinderwens. Uiteraard hoef je daarover nu ook geen definitieve beslissing te nemen. Bij twijfel, en zelfs als je nu ‘zeker weet’ nooit kinderen te willen, is het toch raadzaam je zaad te laten invriezen. Je kunt dan altijd nog op je besluit terugkomen. Produceren en opvangen van zaad Om voldoende goede zaadcellen te verkrijgen, zijn er waarschijnlijk meerdere ejaculaties (spermalozingen) nodig. Het sperma produceer je door middel van masturbatie en vang je in een speciaal potje op. De analist kijkt naar sperma en kan vrijwel onmiddellijk zeggen of er zaadcellen in zitten en als deze erin zitten of het van voldoende kwaliteit is om in te vriezen. Dit moet binnen een uur gebeuren. Het produceren en opvangen van zaad kan in het ziekenhuis of de fertiliteitskliniek gebeuren of als je binnen een uur na masturbatie het sperma in het laboratorium kunt afgeven kun je het ook thuis produceren. Er is in veruit in de meeste gevallen 72 uur tijd om 2x zaad in te vriezen voorafgaand aan de geplande ingreep. In heel zeldzame, extreme gevallen van uitgebreide uitzaaiingen op moment van diagnose kan eerst gestart worden met chemotherapie.
Zaad bewaren Het zaad wordt op heel lage temperaturen bewaard. De beweeglijkheid (motiliteit) van de zaadcellen kan na het ontdooien afnemen met 25 tot 75%. Daardoor is de kans van slagen om met behulp van inseminatie van dit zaad kinderen te verwekken niet altijd even hoog. Dankzij geassisteerde voortplantingstechnieken IVF (in vitro fertilisatie) en ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie) is het mogelijk om ook met matige tot slechte zaadkwaliteit een zwangerschap te bewerkstelligen. Bij ICSI wordt een zaadcel direct in een eicel geïnjecteerd. Het bevruchtingspercentage na ICSI kan oplopen tot 70 procent. De ‘take-home-baby-rate’ per poging ligt rond de 20%. Zaadproductie In het algemeen komt iedere man/jongen in aanmerking voor het invriezen van zaad; het is soms lastiger bij jongens onder de 16 jaar, omdat het niet zeker is of er al zaadproductie aanwezig is. Als je al erecties hebt (en natte dromen) kun je in principe zaad produceren om in te vriezen. Bij een man die zelf geen zaad kan produceren om psychologische redenen of omdat hij nog te jong is, kan elektrostimulatie onder narcose worden overwogen. Elektrostimulatie gebeurt via een stimulator die wordt ingebracht in de endeldarm. Middels elektrostimulatie wordt een ejaculatie opgewekt. Kosten Als je zaadcellen laat invriezen, dan wordt er een contract afgesloten voor de opslag van de zaadcellen voor een paar jaar. Als je contract bijna is afgelopen dan moet je aangeven of je je zaad nog wilt bewaren, dus of je het contract wilt verlengen. Het is belangrijk om adreswijzigingen door te geven aan het ziekenhuis waar je zaadcellen liggen opgeslagen. Als je partner benoemd staat in het contract en je relatie gaat stuk, vergeet dan niet om dat in het contract aan te laten passen. Als zaad wordt ingevroren vanwege zaadbalkanker, zijn daar eenmalige kosten aan verbonden die door de verzekering worden betaald. Zelf moet je per jaar een klein bedrag, ongeveer €70,-, betalen om het ingevroren te houden en er uiteindelijk gebruik van te maken. Zaad kan heel lang ingevroren blijven met gelijkblijvende kwaliteit.
Risico op genetische afwijkingen Je hoeft niet bang te zijn dat je met ingevroren zaad meer risico loopt op afwijkingen bij de kinderen die er mee worden verwekt. Genetische afwijkingen bij het gebruik van ingevroren zaadcellen komen niet meer voor dan bij gebruik van niet ingevroren zaad. Dit geldt zowel voor spontaan geproduceerde zaadcellen als voor zaadcellen die via een TESE operatie verkregen zijn.
Bij twijfel, en zelfs als je nu ‘zeker weet’ nooit kinderen te willen, is het toch raadzaam je zaad te laten invriezen.
Bij twijfel, en zelfs als je nu ‘zeker weet’ nooit kinderen te willen, is het toch raadzaam je zaad te laten invriezen.
10.2 TESE (Testiculaire Sperma Extractie)
Het kan zijn dat er in het sperma geen zaadcellen aanwezig zijn. Dit kan komen doordat je geen zaadcellen aanmaakt of doordat er geen goede doorstroming is van de zaadcellen. Er kan ergens een verstopping zitten. Dan komen de zaadcellen dus niet vanuit de teelbal, waar het zaad aangemaakt wordt, in het sperma terecht. Zitten er in het sperma geen zaadcellen, dan bestaat er de mogelijkheid om middels een operatie direct uit de teelbal te kijken of daar zaadcellen aanwezig zijn. Deze operatie heet een TESE (Testiculaire Sperma Extractie). Bij een TESE wordt de balzak en de teelbal geopend en wordt er een kleine hoeveelheid weefsel uit de teelbal gehaald. In het laboratorium, soms zelfs al op de operatiekamer, wordt gekeken of dit teelbalweefsel zaadcellen (spermatozoïden) bevat. De TESE kan gelijktijdig verricht worden met het verwijderen van de teelbal (orchidectomie) die zaadbalkanker bevat (Onco-Tese). Er kan weefsel verwijderd worden uit de teelbal die zaadbalkanker bevat. Dit gebeurt dan nadat deze is verwijderd. Er kan ook tegelijkertijd een TESE worden verricht van de niet aangedane teelbal.
10.3 Vruchtbaarheidsproblemen door behandeling
Als je chemokuren krijgt, is de kans groot dat je daardoor (tijdelijk) onvruchtbaar wordt. De meest gebruikte middelen veroorzaken schade aan de zaadcellen. Na drie tot vier BEP- of EP- kuren is herstel van de productie van zaadcellen (spermatogenese) nog mogelijk. Bij een hogere dosis is dit lastig om te zeggen, omdat hierover weinig gegevens bekend zijn. Na chemotherapie met cisplatin verbetert binnen 2 jaar de zaadkwaliteit van 50% van de mannen. Bij 80% van de mannen gebeurt dit binnen 5 jaar. Zaadlozing in blaas Als je een buikoperatie moet ondergaan om uitzaaiingen in de buikklieren te laten verwijderen, bestaat er een kans dat je geen normale zaadlozing meer hebt. Die kans is heel groot als op die plek een restletsel na chemotherapie moet worden verwijderd. Door beschadiging van de zenuwen komt het zaad niet meer naar de plasbuis toe maar gaat het terug naar de blaas. Soms is het mogelijk dit zaad op te vangen en te gebruiken voor geassisteerde voortplantingstechnieken zoals IUI (intra-uteriene inseminatie), IVF of ICSI. Om dit zaad te verkrijgen, wordt eerst de blaas geleegd door uit te plassen of te katheteriseren. Daarna wordt er via een katheter zaadvriendelijke vloeistof in de blaas gebracht. Na de zaadlozing kan je dit uitplassen, of als dit niet lukt kan het met een katheter uit de blaas gehaald worden. We noemen dit: het retrograde protocol. Lees meer over de buikoperatie waarbij de lymfeklieren in de buurt van het van het retroperitoneum worden verwijderd. Deze operatie heet: Retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND of RPLKD).
10.4 Seksualiteit
De behandeling van zaadbalkanker kan zorgen voor een verslechtering van het seksueel functioneren ten opzichte van de periode vóór de behandeling. De meest voorkomende klachten zijn: erectiestoornissen, minder zin in seks en moeilijkheden met klaarkomen. Deze klachten kunnen verschillende oorzaken hebben en kunnen van voorbijgaande aard zijn. Zo kun je door vermoeidheid tijdens of na je behandeling minder energie hebben om intiem te zijn met je partner en minder zin hebben om te vrijen. Minder zin in vrijen, wat ook wel eens een verminderd libido wordt genoemd, kan ook een lichamelijke oorzaak hebben, zoals een tekort aan testosteron.
Erectieproblemen Na een lymfeklieroperatie in de buik (RPLND) kan het zijn dat je geen normale zaadlozing meer hebt. Bij het orgasme komt het sperma in de blaas terecht. Deze veranderde zaadlozing kan een veranderd gevoel geven bij het vrijen en bij het orgasme in het bijzonder. Erectiestoornissen na zaadbalkanker komen regelmatig voor. Dit kan een lichamelijke oorzaak hebben, zoals een tekort aan testosteron, medicatiegebruik (denk aan bloeddrukverlagers) of vaatschade na chemotherapie. Meestal ligt de oorzaak echter in onzekerheid, verandering van zelfbeeld of faalangst. Misschien voel je jezelf minder man omdat je een of twee zaadballen mist, of ben je bang dat je op seksueel gebied niet goed meer kunt functioneren. Als je angstig bent dat je geen erectie kunt krijgen, dan kan het zijn dat je daardoor zoveel druk legt op het krijgen van een erectie, dat het dan juist niet lukt. Daardoor kun je weer onzeker worden, wat ervoor zorgt dat je bij een volgende keer weer bang bent of zelfs nog meer angst hebt dat het krijgen van een erectie niet lukt.
Tips
- Maak seksualiteit bespreekbaar met je eventuele partner en bij je behandelend specialist, of bij een persoon bij wie jij je vertrouwd voelt om het over seksualiteit te hebben. Denk bijvoorbeeld aan een verpleegkundig specialist, oncologieverpleegkundige of casemanager. Zij kunnen met jou achterhalen wat een mogelijke oorzaak is van je probleem en je ondersteunen bij het zoeken naar een eventuele oplossing.
- Maak bewust tijd vrij voor intimiteit. Als je erg vermoeid bent kan seks te vermoeiend zijn, maar het kan bijvoorbeeld wel fijn zijn om te knuffelen met je partner.
- Gun jezelf tijd om te verwerken wat er allemaal is gebeurd. Klachten van seksueel functioneren na de behandeling veroorzaakt door psychologische factoren verdwijnen meestal een half jaar na de behandeling. Als je seksuele problemen veel invloed hebben op je dagelijks leven kun je ook professionele hulp inschakelen, zoals een psycholoog, relatietherapeut, of een seksuoloog. Hiervoor heb je een verwijzing nodig van je behandelend specialist of huisarts.
10.5 Een kunstbal
‘Ballen hebben’, in veel zuidelijke Europese landen (en ook daarbuiten) betekent dit in de volksmond dat een man sterk en potent is. Het verliezen van een zaadbal door de operatie (of andere redenen) kan psychologische en seksuologische gevolgen hebben, met name seksueel disfunctioneren bij jonge mannen. In een onderzoek bij 157 jonge mannen die bestraald werden na de operatie voor een seminoom meldde meer dan de helft dat hun lichaamsbeeld veranderd was. Ze voelen zich incompleet. Ze vinden het moeilijk zich uit te kleden in aanwezigheid van anderen, bijvoorbeeld in een sauna, zwembad of sportzaal. Van de mannen die een kunstbal hadden gekregen was meer dan 80% tevreden of zeer tevreden over het resultaat van de kunstbalimplantatie. Jonge mannen nemen vaker een prothese, omdat zij vaker nog geen vaste relatie hebben. Operatie Kunstballen bestaan al sinds 1941, vroeger waren ze van vitallium (een metaalsoort), kunststof en glas, tegenwoordig van siliconen. De implantatie is eenvoudig. Via de lies wordt er een incisie gelegd waardoor de prothese naar binnen wordt gebracht. Nadat de prothese goed laag in het scrotum ligt, wordt het lieskanaal hoog scrotaal gesloten. Op deze wijze kan de prothese vrij bewegen, zoals een normale testikel dat ook kan (denk aan seks en fietsen), maar niet in het lieskanaal terugschieten. De operatie duurt ongeveer 30 minuten, waardoor je dezelfde dag of eventueel de volgende dag weer naar huis kan. De operatie heeft weinig risico’s behalve de kans op een bloeduitstorting of wondpijn. De infectiekans wordt zo laag mogelijk gehouden door benadering via de lies. Complicaties komen praktisch nooit voor. Er zijn kunstballen in verschillende maten, meestal wordt er één gekozen die zo veel mogelijk op de normale zaadbal lijkt. Gevoel Sommige mannen met een zaadbalprothese klagen dat de prothese anders aanvoelt en een andere grootte heeft dan de normale zaadbal. Er zijn nooit problemen gemeld van een mogelijke aanwezigheid van siliconendeeltjes in het bloed. Ook seksualiteit kan door de implantatie van een kunstbal verbeteren. Er kan bijvoorbeeld minder schaamte zijn om een relatie aan te gaan. Helaas werden begin deze eeuw mannen vaak niet of nauwelijks geïnformeerd door hun arts over de mogelijkheid van een prothese. Uit onderzoek van Erasmus MC te Rotterdam bleek dat slechts een derde deze informatie had gekregen. Meer dan de helft wist niet van het bestaan van een zaadbalprothese. In de praktijk heeft slechts een klein aantal mannen, circa 10%, een prothese. Uit recent onderzoek in de regio Leiden blijkt de informatie aan de patiënt verbeterd te zijn: bij 75% bij een groep van 204 jonge mannen was een prothese voor de operatie besproken en bij de patiënten die een prothese kregen was 75% heel tevreden.
Feiten over zaadbalprotheses Zaadbalprotheses worden sinds 1941 gebruikt. Vanaf 1973 worden er silicone implantaten gebruikt Silicone is niet gevaarlijk. Zaadbalprotheses zijn er in verschillende maten. Deze maten zijn afhankelijk van de fabrikant waar zij besteld worden en lopen uiteen van 2,6 centimeter tot 4,2 centimeter. Overigens, zaadbalprotheses worden niet alleen gebruikt als een zaadbal is verwijderd vanwege een tumor. Andere redenen kunnen zijn: een niet-ingedaalde zaadbal die is verwijderd, het al sinds de geboorte ontbreken van een testikel of een zaadbal die is verwijderd vanwege een zogenaamde torsie. Dan is de bal één of meer slagen gedraaid. Vergoeding zorgverzekeraar In de meeste gevallen wordt een prothese vergoed door je zorgverzekeraar. Vraag dit voor alle zekerheid na bij je behandelend arts.
10.6 Testosteronbehandelingen
Als er één zaadbal verwijderd wordt, kan de andere zaadbal samen met de bijnieren in de meeste gevallen voldoende testosteron aanmaken. Bij 10-20 procent van de mannen met een zaadbal is dit niet het geval. Dan is kunstmatige aanvulling, oftewel testosteronsuppletie, nodig. De laatste jaren wordt een toename gezien van dubbelzijdige zaadbalkanker. Als beide zaadballen verwijderd zijn, zul je niet meer voldoende testosteron aanmaken, want in de bijnieren wordt slechts 1-5% aangemaakt. Als je een tekort aan testosteron hebt, is het belangrijk om dit aan te vullen. Je hebt het niet alleen nodig voor je seksueel functioneren, maar bijvoorbeeld ook voor de opbouw van je botten en om je energiek te voelen. Vraag je behandelend specialist daarom gerust om je testosterongehalte te controleren. Geslachtshormoon Testosteron is een belangrijk geslachtshormoon dat voor de ontwikkeling van de mannelijke geslachtskenmerken zorgt en voor de vorming van de mannelijke geslachtsorganen. Testosteron speelt ook een rol bij de productie van de zaadcellen en beïnvloedt het seksueel functioneren (zin in seks).
Op volwassen leeftijd zijn de symptomen van een testosterontekort:
- minder zin in seks (libidoverlies)
- moeite met het krijgen van erecties (erectiele disfunctie)
- verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit)
- vermindering van spiermassa
- vermindering van lichaamsbeharing, bijvoorbeeld baardgroei
- botontkalking (osteoporose)
- stemmingsveranderingen, depressies
- verminderde intellectuele scherpte
In de puberteit zijn de symptomen van een testosterontekort:
- penis en balzak blijven klein blijven
- geen normale lichaamsbeharing, zoals schaamhaargroei, borsthaar en baardgroei.
Testosteronsuppletie Het is noodzakelijk om bij de verwijdering van beide zaadballen extra testosteron tot je te nemen. Dat heet een testosteronsuppletie. Met deze therapie wordt het testosterontekort behandeld en zullen bovengenoemde klachten afnemen en/of verdwijnen. Middelen Er zijn verschillende middelen om het testosterontekort te behandelen:
- Gel Testosteron kan via de huid worden toegediend (transdermaal). Dit is doorgaans een gel die je op je huid smeert, zodat het wordt opgenomen door je huid in het bloed. Je bloedspiegel is ongeveer 2 uur na het smeren het hoogst en neemt daarna geleidelijk af. Deze schommeling is te vergelijken met de natuurlijke schommeling over de dag van testosteronaanmaak door je eigen teelballen. In de ochtend is bij mannen met een eigen testosteronproductie het testosterongehalte hoger dan later op de dag. De gel wordt onder verschillende benamingen op de markt gebracht. Voorbeelden van deze toediening zijn Androgel, Tostran, Testi en Testavan. Deze gels breng je zelf eenmaal per dag aan op de onbehaarde huid, meestal je buik of bovenarm en bij voorkeur ’s ochtends. Binnen enkele minuten is de gel droog. De juiste dosis is persoonlijk en moet worden gevonden door bloedwaardencontrole enige weken na de start van het smeren. Het is verstandig dat te laten controleren door iemand die hier ervaring mee heeft. Daarna moeten bloedcontroles (met grote intervallen) worden gedaan op ‘bloeddikte’ (Hb en Ht), testosteronspiegel. Bij mannen ouder dan 50 jaar moet ook het PSA-gehalte worden gecontroleerd.
- Injectie Een andere manier om een testosterontekort te behandelen, is het toedienen van testosteron door middel van een injectie in het spierweefsel. Dit wordt intramusculaire toediening genoemd. Er zijn injecties die elke 2 tot 3 weken toegediend moeten worden, zoals Sustanon. Na deze kortwerkende injectie ontstaat er een hoog gehalte testosteron in je bloed, daarna wordt het niveau normaal en weer laag net voordat een nieuwe injectie gegeven moet worden. Door deze schommelingen kunnen er klachten ontstaan, maar in mindere mate dan bij capsules die je in moet nemen, oftewel een oraal preparaat. Sinds enkele jaren is er een injectie met langzame afgifte van Testosteron (depot-injectie), Nebido genaamd. Deze injectie wordt eens in de 10-14 weken gegeven en geeft een relatief stabiel testosterongehalte. Doordat er minder schommelingen in de testosteronspiegel zitten, vinden de meeste mannen deze depot-injectie een stuk prettiger. Jij of iemand uit je omgeving leert zelf de injectie te verrichten. Deze laatste toedieningsmethode wordt steeds meer toegepast. De injectieplaats kan pijnlijk zijn. Helaas zit er aan de depot-injectie een verplichte eigen bijdrage. Eind 2020 bedroeg €84,75 euro per injectie.
- Capsules innemen Orale toediening van testosteroncapsules was vroeger een van de meeste gebruikte methoden, maar wordt nu eigenlijk nauwelijks meer gebruikt. De capsules hebben een korte werkingsduur. Daardoor is het vaak noodzakelijk om meerdere capsules verspreid over de dag in te nemen na de maaltijd. Na inname schommelt je testosteronspiegel, het gehalte van testosteron in het bloed. Dat kan klachten veroorzaken, bijvoorbeeld stemmingswisselingen. Een voorbeeld van een oraal middel is Andriol, dat bestaat in capsules van 40 mg.
Bijwerkingen testosteronsuppletie Bij de behandeling met testosteron treden er zelden bijwerkingen op. Als er bijwerkingen zijn, gaan deze vaak gepaard met een te hoge dosering testosteron. Voorbeelden zijn: verhoogd libido, langdurige erecties, hoofdpijn, duizeligheid, verhoogd gehalte van rode bloedlichaampjes (Ht) en het vasthouden van vocht.