8. Behandeling van het non-seminoom
De behandeling van een non-seminoom is niet alleen afhankelijk van het stadium en prognose van de ziekte. Ook de persoonlijke situatie of voorkeur van een patiënt telt mee. Behandelingen kunnen bijwerkingen hebben en late effecten. Soms is nog een nabehandeling nodig. Verreweg in de meeste gevallen is de behandeling succesvol. De kans dat de ziekte na chemotherapie terugkeert is klein, maar wel mogelijk. Meestal zijn er dan nog behandelmogelijkheden.
8.1 Behandeling van een stadium 1 non-seminoom
Bij een stadium 1 is de ziekte beperkt tot de zaadbal. Na de operatieve verwijdering van de zaadbal waren op de CT-scan geen uitzaaiingen te zien. De tumormarkers in het bloed waren normaal of zijn na de operatie normaal geworden. Controles zijn helaas wel noodzakelijk. De kans bestaat namelijk dat de ziekte toch is uitgezaaid, maar dat de uitzaaiingen nog te klein zijn om te zien op de CT-scan en de uitzaaiingen (nog) geen tumormarkers aanmaken. Of je een laag risico of een hoog risico tumor hebt bepaalt de kans op uitzaaiingen.
Laag risico stadium 1 non-seminoom Na de operatieve verwijdering van de zaadbal (orchidectomie) wordt een afwachtend beleid gevoerd. Dit wordt ook wel (actieve) surveillance, ‘wait and see’, of follow-up genoemd. Gedurende 5 jaar word je gecontroleerd in het ziekenhuis. Bij de controles wordt bloed afgenomen voor de bepaling van de tumormarkers. Ook wordt er regelmatig een onderzoek gedaan, zoals een CT-scan, longfoto of een echo van je buik. Vooral in de eerste 2 jaar heb je de meeste controles, omdat in die eerste 2 jaar de kans het grootst is dat de ziekte terugkomt. De controlebezoeken zijn belangrijk, omdat de ziekte dan in een vroeg stadium kan worden opgespoord. Kleine uitzaaiingen geven geen klachten, dus je kunt helaas niet vertrouwen op dat je je goed voelt. Hoog risico stadium 1 non-seminoom Na de operatieve verwijdering van de zaadbal zijn er twee opties:
- Kuur chemotherapie (BEP) Dit is een preventieve kuur. Uit onderzoek is gebleken dat de kans op uitzaaiingen na 1 preventieve BEP-kuur wordt teruggedrongen van 40-50% naar minder dan 3%. Dit betekent ook een kleinere kans op een volledige behandeling met chemotherapie, bestaande uit 3 of 4 kuren. Na de preventieve kuur zijn er controles gedurende 5 jaar, maar deze zijn minder intensief dan wanneer geen kuur wordt gegeven.
- Afwachtend beleid Dit wordt ook wel (actieve) surveillance, ‘wait and see’, of follow-up genoemd. Gedurende 5 jaar word je heel intensief gecontroleerd, om eventuele uitzaaiingen in een vroeg stadium op te sporen. Vooral in de eerste 2 jaar heb je de meeste controles, omdat in die eerste 2 jaar de kans het grootst is dat de ziekte terugkomt. De controlebezoeken zijn belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium op te kunnen sporen. Kleine uitzaaiingen geven geen klachten, dus je kunt helaas niet vertrouwen op dat je je goed voelt.
Voor- en nadelen van behandelingen Elke behandeling heeft voor- en nadelen. Je behandelend specialist zal na overleg met het medische team en met jou een behandelvoorstel doen. Welke behandeling je krijgt, hangt af van zowel je medische als persoonlijke situatie of voorkeur.
8.2 Behandeling van een markerrecidief of uitzaaiingen bij een non-seminoom
Bij een markerrecidief is er sprake van oplopende tumormarkers in het bloed. Dit wordt beschouwd als uitgezaaide ziekte. Het betekent dat de uitzaaiingen nog niet te zien zijn op de CT-scan, maar deze uitzaaiingen maken al wel tumormarkers aan. De behandeling met chemotherapie die je krijgt bij uitgezaaide ziekte hangt af van de prognose van je ziekte. Deze wordt bepaald door de hoogte van je tumormarkers en waar je uitzaaiingen hebt. Uitzaaiingen in de lymfeklieren en in de longen zijn niet per definitie slecht voor je prognose. Hele hoge tumormarkerwaardes en uitzaaiingen in de lever, botten of hersenen zijn dat helaas wel.
Behandeling met chemotherapie Chemotherapie is de behandeling van kanker met medicijnen die de celdeling remmen, zogenaamde cytostatica. Er zijn verschillende soorten cytostatica, elk met een eigen invloed op de celdeling. De medicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend: per infuus, als tablet of per injectie. Via het bloed verspreiden zij zich door het lichaam en kunnen op vrijwel alle plaatsen kankercellen bereiken. Bij de behandeling van zaadbalkanker worden de medicijnen toegediend via een infuus, meestal in een ader in de arm, oftewel intraveneus. Daarbij worden combinaties van medicijnen gegeven. De behandeling met chemotherapie bij zaadbalkanker behoort tot de positieve verhalen uit de historie van de kankergeneeskunde. Eigenlijk al vanaf het begin van de jaren tachtig van de twintigste eeuw bestaat de standaardbehandeling van patiënten met uitgezaaide zaadbalkanker uit chemotherapie met BEP: een combinatie van bleomycine, etoposide en cisplatin. Deze behandeling resulteert, afhankelijk van het stadium van de ziekte, in een overleving tussen de ongeveer 50% en 100%. Patiënten die uitzaaiingen hebben in de botten, hersenen of de lever hebben een veel slechtere kans op langdurige overleving dan patiënten met een goede prognose. Bij een goede prognose is de overleving bijna 100%.
Hoe ziet een chemokuur eruit? Chemotherapie bestaat meestal uit meerdere kuren. 1 kuur bestaat uit 3 weken, waarbij in de eerste week een ziekenhuisopname is voor de toediening van de chemotherapie. Dit gebeurt via een infuus en tijdens de ziekenhuisopname ben je de hele tijd aan het infuus aangesloten. In de tweede en derde week volgt er een toediening op de dagbehandeling (de bleomycine bij BEP), of heb je rust (bij EP of VIP). Als je 4 kuren krijgt, betekent dit dat je 4 x 3 weken aan het kuren bent en dus 4 x een ziekenhuisopname hebt.
8.3 Bijwerkingen op korte termijn
De kuren kennen allemaal specifieke bijwerkingen. Belangrijk om te weten is dat cisplatin nierschade kan geven, waardoor het erg belangrijk is dat je tijdens de behandeling voldoende blijft drinken. Door de chemotherapie kun je tijdelijk of blijvend onvruchtbaar worden. Het is belangrijk dat er voorafgaand aan de behandeling zaadcellen worden ingevroren. Daarnaast tast de chemotherapie tijdelijk het beenmerg aan. Het beenmerg zorgt voor de aanmaak van bloedcellen. Aanmaak van bloedcellen Bij een gestoorde aanmaak van bloedcellen kunnen er verschillende problemen ontstaan:
- Witte bloedcellen De witte bloedcellen zorgen voor de afweer tegen (bacteriële) infecties in je bloed. Door de chemotherapie kunnen deze bloedcellen tijdelijk drastisch laag zijn. Zo laag dat je heel vatbaar bent voor infecties. Een infectie kan bij hele lage bloedcellen, dus lage weerstand, zelfs heel gevaarlijk zijn. Het is belangrijk dat je bij koorts tijdens de behandeling direct contact opneemt met het ziekenhuis. Uitzondering hierop is koorts op de dag dat je bleomycine krijgt! Je kunt zelf niks doen om te voorkomen dat je witte bloedcellen dalen, of om te zorgen dat ze snel weer gaan stijgen.
- Rode bloedcellen De rode bloedcellen zorgen voor het vervoer van zuurstof in je bloed. Bij lage rode bloedcellen ontstaat er bloedarmoede en kun je moe worden, snel kortademig zijn bij inspanning, duizelig worden of sterretjes zien. Soms is een bloedtransfusie nodig. Je kunt ook hier zelf niks doen om het te voorkomen of te verbeteren.
- Bloedplaatjes De bloedplaatjes zorgen ervoor dat een wondje weer dichtgaat en er een korst ontstaat. Bij lage bloedplaatjes kan het langer duren voor een wond dichtgaat. Zo kan je een spontane bloedneus krijgen, waarbij het lang duurt voor het bloeden stopt. Je kunt ook een bloedneus krijgen, doordat je slijmvliezen in je neus beschadigd raken. Het is belangrijk de adviezen van de specialist of verpleegkundige op te volgen.
8.4 Bijwerkingen op de lange termijn
De behandelingen kennen ook bijwerkingen op de lange termijn. Of je deze bijwerkingen krijgt en houdt, hangt onder andere af van hoeveel en welke kuren je hebt gehad. De bekendste bijwerkingen op de lange termijn zijn: vermoeidheid, neuropathie (zenuwbeschadiging van met name de voeten), vruchtbaarheidsproblemen, oorsuizen, gehoorverlies en concentratieproblemen die meestal na ongeveer een jaar verdwijnen. Gelukkig komen deze bijwerkingen op de lange termijn niet heel vaak voor. Na chemotherapie is er wel een hoger risico op hart- en vaatziekten, waarschijnlijk door een beschadiging van de bloedvatwand. Een gezonde leefstijl na chemotherapie is dus heel belangrijk!
8.5 Na chemotherapie
Als de chemotherapie volledig is afgerond, volgt een periode van rust en herstel. De gemiddelde herstelperiode na 1 preventieve BEP-kuur is ongeveer 3-6 maanden. Na 3 of 4 kuren chemotherapie kan het wel 9-12 maanden duren voordat je je weer de oude voelt en weer (volledig) aan het werk of studeren bent. Het herstel na een VIP-kuur duurt meestal wat langer, omdat deze kuur meer aantasting van het beenmerg geeft en je langer bloedarmoede houdt en dus langer moe bent. Sporten en bewegen Om te zorgen dat je sneller herstelt na de chemotherapie is het belangrijk dat je zorgt voor zoveel mogelijk behoud van je conditie tijdens de kuren en voor herstel van conditie na je kuren. Tijdens de kuren mag je matig-intensief bewegen/sporten voor zover je dat kan; dit is zelfs verstandig om te doen. Na de chemotherapie kan het zinvol zijn om te kijken naar sportbegeleiding op maat. Je kunt ook contact opnemen met een oncologiefysiotherapeut of met een revalidatiecentrum voor oncologische fysiotherapie/revalidatie.
Oncologiefysiotherapie De oncologiefysiotherapeut is een gespecialiseerde fysiotherapeut. Hij houdt zich bezig met het behandelen, coachen en begeleiden van patiënten tijdens of na de behandeling van kanker. De oncologiefysiotherapeut heeft een aanvullende opleiding gedaan en heeft specifieke kennis over de ziekte, medische behandelingen, communicatie met de oncologische patiënt, de korte- en lange termijngevolgen van de behandeling en de laatste ontwikkelingen in de oncologie. De oncologiefysiotherapeut kijkt samen met jou naar het behoud en herstel van je conditie en draagt zodoende bij aan een sneller herstel. Voor de oncologiefysiotherapeut heb je een verwijzing nodig van je specialist of huisarts. Een oncologiefysiotherapeut bij jou in de buurt kun je zoeken op: www.verwijsgidskanker.nl
Nacontrole Na de chemotherapie volgt een nacontroletraject van minimaal 5 jaar. In de eerste jaren wordt vooral gecontroleerd op terugkeer van de ziekte en in de loop van de tijd wordt steeds meer gekeken naar eventuele late effecten van de behandeling.
8.6 Nabehandeling of niet?
Tijdens de behandeling met chemotherapie worden regelmatig de hoogte van je tumormarkers in je bloed onderzocht. Als de markers dalen tijdens de chemotherapie is dat vaak al een teken dat de behandeling aanslaat. Een paar weken na je laatste kuur wordt een CT-scan van je longen en buik gemaakt om het effect van de behandeling te kunnen zien. Er wordt bekeken of de uitzaaiingen kleiner zijn geworden of verdwenen zijn. Het effect van de behandeling wordt altijd in een multidisciplinair team besproken.
Multidisciplinair team In alle ziekenhuizen en gespecialiseerde testiscentra worden patiënten besproken tijdens een multidisciplinair overleg (MDO). Bij dit MDO zijn minimaal aanwezig: oncoloog, uroloog, radiotherapeut, radioloog, verpleegkundig specialist of verpleegkundige. Met elkaar wordt jouw casus besproken: hoe was de medische situatie, welke behandeling is er gegeven, wat is het effect daarvan en wat kunnen we adviseren over het vervolg?
Kleine restafwijkingen Soms zijn er nog restafwijkingen in de lymfeklieren of van de uitzaaiingen zichtbaar. Voor het non-seminoom geldt dat bij restafwijkingen kleiner dan 10 mm of kleiner dan 5 mm (in longen) niks wordt gedaan. Uit eerdere ervaringen en onderzoeken weten we dat het bij zulke kleine afwijkingen vrijwel altijd gaat om dood weefsel (necrose). Die afwijkingen worden in de nacontroles in de gaten gehouden, door het maken van een CT-scan, longfoto of echo van de buik. Grotere restafwijkingen Bij restafwijkingen die groter zijn dan 10 mm (of 5 mm in de longen) kan er nog kwaadaardig weefsel in zitten (bij ca 10-20%), of kan er nog een goedaardige kiemceltumor-rest in zitten. Dit wordt een matuur teratoom genoemd. Zowel een kwaadaardige rest, als een goedaardig matuur teratoom, moet operatief worden verwijderd. In veel gevallen (ca 40%) zit er geen kwaadaardige of goedaardige tumor meer in de restafwijkingen. Zowel een kwaadaardige rest, als een goedaardig matuur teratoom, moet operatief worden verwijderd.
Matuur teratoom Een matuur teratoom is een goedaardige kiemceltumor (zaadbalkanker is een kwaadaardige kiemceltumor). Een matuur teratoom bestaat uit ongedifferentieerde stamcellen en bevat weefsel of orgaancomponenten uit alle drie de kiemlagen. Meestal zijn deze tumoren ingekapseld en zijn er verschillende gedifferentieerde weefsels aanwezig, zoals haren, spieren en zenuwen. Een matuur teratoom groeit langzaam, maar kan wel heel erg groot worden en kan uiteindelijk ook kwaadaardig ontaarden. Daarmee is er dus eigenlijk altijd een indicatie om een matuur teratoom met een operatie te verwijderen.
Mogelijkheden bij restafwijkingen Als de restafwijkingen te groot zijn (>10 mm), zijn er een aantal mogelijkheden:
- Afwachten Afwachten kan een keuze zijn, bijvoorbeeld omdat de afwijking in de lymfeklier op de grens zit (11 of 12 mm). Soms wordt de scan na een aantal weken/maanden herhaald en zie je dat na die tijd de klier nog kleiner is geworden en een operatie niet meer nodig is. Soms wordt ook afgewacht als er: teveel afwijkingen zijn, de tumormarkers dalende zijn maar nog niet genormaliseerd, de conditie van de patiënt nog te slecht is, of als de afwijking operatief niet kan worden weggehaald.
- Operatie De lymfeklieroperatie in de achterste buikholte - retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND) - komt het meeste voor. (Zie kader in deze paragraaf.) Restafwijkingen in de hals kunnen worden verwijderd door een halsklieroperatie (halsklierdissectie). Bij een restafwijking in de longen kan de afwijking met een deel van het longweefsel worden verwijderd, bijvoorbeeld door een zogenaamde wigexcisie. Het operatief verwijderen van restafwijkingen in lever of hersenen kan ook, maar komt weinig voor.
- Bestraling Bij non-seminomen wordt bestraling weinig toegepast. Als het wordt gedaan, is dat meestal bij restafwijkingen in de botten of de hersenen.
- Chemotherapie Aanvullende of tweedelijns chemotherapie wordt alleen gedaan als vermoed wordt dat de kanker (nog) niet weg is, of als de kanker weer gaat groeien. Dit gebeurt gelukkig weinig.
Retroperitoneale lymfeklierdissectie Bij de retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLKD) worden de aangedane lymfeklier(en) en vaak ook lymfeklieren in de buurt van het retroperitoneum door middel van een operatie verwijderd. Het retroperitoneum bevindt zich achterin de buikholte, ter hoogte van de nieren, aorta en grote lichaamsader. Dit is een grote buikoperatie en deze kent een aantal risico’s, zoals bloedverlies, infectie en retrograde ejaculatie. Bij de operatie is het soms onvermijdelijk dat er schade ontstaat aan de zenuwen die een rol spelen bij de zaadlozing (ejaculatie). Bij het klaarkomen komt er dan geen sperma meer via de penis naar buiten. Dat gaat naar de blaas en plast u met de volgende mictie uit. Er is wel een normale erectie, normale seksuele opwinding en er is een orgasme, maar de zaadlozing vindt niet meer naar buiten plaats, maar eindigt in de blaas. Dit kan een vervelende bijwerking zijn als je nog een kinderwens hebt, en kan ook zorgen voor een andere beleving tijdens seksuele activiteit. Soms gebruiken artsen de Engelse term: retro peritoneal lymph node dissection (RPLND).
8.7 Terugkeer van de ziekte na chemotherapie
De kans dat de behandeling met BEP-chemotherapie (of EP/VIP) niet effectief is, is uiterst klein. Als de ziekte terugkeert, is dat meestal in de eerste twee jaar na de behandeling. Gelukkig komt het weinig voor dat er nog een tweede of derde lijn met chemotherapie moet worden gegeven. Als er toch een nieuwe behandeling met chemotherapie nodig is, dan bestaat deze uit:
- paclitaxel, ifofsamide en cisplatin (TIP),
- of een behandeling met chemotherapie met paclitaxel en ifosfamide, gevolgd door hoge dosis chemotherapie met carboplatin en etoposide (TI-CE), gevolgd door een stamceltransplantatie.
Soms kan ook een operatie, zogenaamde salvage chirurgie, worden gedaan, bijvoorbeeld als de ziekte op slechts één plek weer opspeelt.