6. Pathologisch onderzoek
De patholoog doet macroscopisch en microscopisch onderzoek. Het doel hiervan is het vaststellen van type afwijkingen van weefsel. De patholoog stelt ook vast of het kanker is.
6.1 Na de verwijdering van de zaadbal
Als de zaadbal is verwijderd, wordt deze van de operatiekamer naar de afdeling Pathologie gebracht. Daar bestudeert een patholoog de zaadbal in detail. Hij kijkt allereerst naar het uiterlijk van de zaadbal. Dat heet macroscopisch onderzoek. Meestal wordt er ook een digitale foto van gemaakt. Hierdoor kan er altijd worden teruggekeken en gaat er geen informatie verloren. Vervolgens wordt de zaadbal doorgesneden. Met het oog stelt de patholoog vast welke delen normaal en welke afwijkend (lijken te) zijn. Normaal weefsel wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de buisjes waarin normaal gesproken de zaadvorming (spermatogenese) plaats heeft. Deze zijn meestal goed te herkennen. Afwijkingen Afwijkend weefsel kan er verschillend uitzien, in kleur (mede bepaald door de mate van doorbloeding), samenstelling en hardheid. Van de normale en afwijkende gebieden worden verschillende stukjes weefsel genomen. Die zijn nodig om de uiteindelijke diagnose te kunnen stellen. De patholoog moet het weefsel en de daarin aanwezige cellen in detail door de microscoop kunnen waarnemen. Dit is het zogenaamde microscopisch onderzoek. Om dit mogelijk te maken worden de stukjes weefsel voor een bepaalde periode bewaard in een speciale vloeistof. Zo is het mogelijk om de structuur van het weefsel van dat moment vast te leggen, oftewel te fixeren. Figuur 1 geeft het diagnostisch proces van de patholoog weer.
Figuur 1. Het diagnostisch proces door de Patholoog.
Weefsel bewaren Vervolgens worden de stukjes weefsel in een kaarsvetachtige blokje, paraffine, gebracht. Hierdoor kan het materiaal jarenlang bewaard blijven. Van deze blokken worden hele dunne plakjes weefsel gesneden, met een dikte van 0.005 millimeter. Deze dunne plakjes, oftewel coupes genoemd, worden op een rechthoekig doorzichtig glasplaatje geplakt. Daarna kunnen ze op verschillende manieren behandeld worden. Ze worden standaard gekleurd, waardoor de cellen goed bekeken kunnen worden door de microscoop. Allereerst wil de patholoog weten of er echt sprake is van een tumor of kanker. Vervolgens stelt hij de diagnose nauwkeuriger: om welke vorm van zaadbaltumor of zaadbalkanker gaat het? Dit is van belang voor het kunnen bepalen van de beste behandeling door de behandelend specialist.
6.2 Type zaadbaltumor en kanker
Er kunnen verschillende afwijkingen voorkomen in de zaadbal, waaronder verschillende goedaardige en kwaadaardige tumoren. Alleen deze laatste categorie is kanker.
Diverse tumoren aan de zaadbal
Goedaardige aandoeningen (geen kanker): • een torsio (door verknelling afgestorven weefsel) • een cyste (holte gevuld met vloeistof) • een ontsteking
Kwaadaardige aandoeningen (wel kanker): • kiemceltumoren. In dit boek wordt uitsluitend aandacht besteed aan de kwaadaardige kiemceltumoren (kanker) van adolescenten (jongvolwassenen) en volwassenen, oftewel de seminomen en non-seminomen. • lymfomen (die ontstaan uit bloedcellen) • Sertoli- en Leydigceltumoren (die uitgaan van de zogenaamde ondersteunende cellen van de zaadbal)
Goedaardige tumoren De goedaardige tumoren kunnen ontstaan uit verschillende cellen die in de zaadbal aanwezig zijn. In het geval van een goedaardige tumor is het volledig verwijderen van de zaadbal een afdoende behandeling voor genezing. Kwaadaardige tumoren Voor de kwaadaardige tumoren is het volledig verwijderen van de zaadbal niet altijd een afdoende behandeling. Onderzocht wordt of er sprake is van een: seminoom of non-seminoom. In beide gevallen wordt bekeken of er uitzaaiingen zijn. Bij een non-seminoom wordt ook het type kankercel onderzocht. Biopsie Het is ook mogelijk op een beperkte hoeveelheid weefsel, dat bijvoorbeeld verkregen is door een biopsie, of bij een zeer kleine hoeveelheid voorlopercellen de diagnose te stellen.
6.3 Geen uitzaaiing: verder pathologisch onderzoek
Ongeveer 70% van de patiënten met een kiemcelkanker van de zaadbal heeft geen uitzaaiingen op het moment van diagnose. Dit is vaker het geval bij seminoom- dan non-seminoom patiënten. Non-seminoom In dat specifieke geval is het van belang om voor non-seminoom te bepalen of het de kankercellen, met name embryonaalcarcinoom, is ingegroeid in de bloed- en lymfevaten. Dit kan de patholoog zien door de microscoop, eventueel met behulp van de kleuring voor OCT3/4. De aanwezigheid van vat-invasie verhoogt namelijk de kans op de aanwezigheid of het ontwikkelen van uitzaaiingen. Daarmee moet in de verdere behandeling rekening worden gehouden. Seminoom Voor het seminoom wordt de kans op uitzaaiingen voornamelijk bepaald door de grootte van de kanker en de ingroei in de zogenaamde rete testis. Dit is een onderdeel van de testis. Hierdoor kan dus beter voorspeld worden welke patiënt een verhoogde kans heeft op het krijgen van een uitzaaiing tijdens de follow-up periode.
6.4 Weefselonderzoek van de andere zaadbal
Weefselonderzoek van de andere zaadbal is mogelijk tijdens de operatie waarbij de zaadbal met de kanker wordt verwijderd. Er zijn vijf factoren waardoor een arts kan besluiten weefselonderzoek van de andere zaadbal te laten doen.
- Een GCNIS in de door tumor aangetaste zaadbal ziet er ‘diffuus’ uit. Dat wil zeggen verspreid over een groot gebied is er geen scherpe begrenzing, vaak vergezeld van microlithiasis (verkalkingen). Let op: GCNIS geeft niet altijd echografische afwijkingen.
- Er is een kleine andere zaadbal.
- De zaadbal is slecht ingedaald in de kindertijd.
- De man heeft vruchtbaarheidsproblemen.
- Er is een mogelijke erfelijke predispositie voor zaadbalkanker. Dit komt zelden voor.
Voorlopercellen in tweede bal Als er een voorloperstadium van zaadbalkanker (GCNIS) aan de andere zaadbal wordt gevonden, kan worden overwogen deze zaadbal met een lage dosis bestraling te behandelen. De zaadproductie gaat daardoor verloren. Dit leidt tot onvruchtbaarheid. De hormoonproductie blijft meestal intact, de de zaadbal blijft testosteron produceren. Daardoor ontstaat er geen afhankelijkheid van synthetische geproduceerde hormonen die levenslang moeten worden gebruikt. Voorafgaand aan deze behandeling kunnen zaadcellen worden ingevroren. Hierdoor kunnen kinderen verwekt worden met behulp van in vitro fertilisatie.