9. Behandeling van het seminoom
De stadiumindeling bij het seminoom is hetzelfde als voor het non-seminoom, maar de behandeling is niet altijd hetzelfde. Het seminoom groeit meestal trager dan het non-seminoom en is zeer gevoelig voor bestraling en chemotherapie.
9.1 Behandeling van een stadium 1 seminoom
Bij een stadium 1 is de ziekte beperkt tot de zaadbal. Na de operatieve verwijdering van de zaadbal waren op de CT-scan geen uitzaaiingen te zien. De tumormarkers in het bloed waren normaal of zijn na de operatie normaal geworden. Controles zijn helaas wel noodzakelijk. De kans bestaat namelijk dat de ziekte toch is uitgezaaid en de uitzaaiingen nog te klein zijn om te zien op de CT-scan en de uitzaaiingen (nog) geen tumormarkers aanmaken. Je tumor kan worden ingedeeld in laag, intermediate of hoog risico. Hieruit kun je de kans op uitzaaiingen aflezen.
Behandeling van een laag risico stadium 1 seminoom Na de operatieve verwijdering van de zaadbal (orchidectomie) wordt een afwachtend beleid gevoerd. Dit wordt ook wel (actieve) surveillance, ‘wait and see’, of follow-up genoemd. Gedurende 10 jaar word je gecontroleerd in het ziekenhuis. Daarbij wordt bloed afgenomen voor de bepaling van de tumormarkers. Ook wordt regelmatig een onderzoek gedaan, zoals een CT-scan, longfoto of een echo van je buik. Vooral in de eerste 2 jaar heb je de meeste controles, omdat dan de kans het grootst is dat de ziekte terugkomt. De controlebezoeken zijn belangrijk, zodat de ziekte in een vroeg stadium kan worden opgespoord. Kleine uitzaaiingen geven geen klachten, dus je kunt helaas niet vertrouwen op dat je je goed voelt.
Behandeling van een hoog of intermediate risico stadium 1 seminoom Na de operatieve verwijdering van de zaadbal zijn er drie opties
- Afwachtend beleid Dit wordt ook wel (actieve) surveillance, ‘wait and see’, of follow-up genoemd. Gedurende 10 jaar word je gecontroleerd om eventuele uitzaaiingen in een vroeg stadium op te sporen. Vooral in de eerste 2 jaar heb je de meeste controles, omdat dan de kans het grootst is dat de ziekte terugkomt. De controlebezoeken zijn belangrijk, omdat de ziekte dan in een vroeg stadium kan worden opgespoord. Kleine uitzaaiingen geven geen klachten, dus je kunt helaas niet vertrouwen op dat je je goed voelt.
- Preventieve bestraling (radiotherapie) Preventieve bestraling (radiotherapie) wordt uit voorzorg gegeven en is gericht op de para-aortale lymfeklierketen. Een seminoom zaait namelijk over het algemeen als eerste uit naar de lymfeklieren op die plek. Meestal gaat het dan om tien bestralingen. Bestraling heeft wel bijwerkingen: vermoeidheid, soms enige misselijkheid en braakneigingen en diarree vanwege de bestraling op onderliggende darmgedeelten. Soms zijn er ook maagklachten, omdat ook de maag in het bestralingsveld kan liggen. Deze behandeling wordt steeds minder vaak gegeven, omdat de winst van de behandeling minder groot lijkt dan men oorspronkelijk dacht en daardoor veel patiënten worden ‘overbehandeld’. Bij het volgen van een afwachtend beleid kunnen uitzaaiingen vroegtijdig worden opgespoord en zijn de genezingskansen met bestraling of chemotherapie uitstekend.
- Preventieve chemotherapie Preventieve chemotherapie door middel van 1 kuur carboplatin is een poliklinische kuur. Ook deze behandeling wordt steeds minder vaak gegeven, omdat uit onderzoek blijkt dat de winst van de behandeling minder groot is dan men in eerste instantie dacht.
9.2 Behandeling van een stadium IIa/b seminoom
Als er 1 of 2 kleine uitzaaiingen in de lymfeklieren in de buik zijn (<4-5 cm) kan een behandeling met bestraling worden gegeven. Er wordt een hogere dosering van de bestraling gegeven dan bij preventieve bestraling. Bijwerkingen zijn: vermoeidheid, misselijkheid en braken, diarree en maagklachten. Een behandeling met bestraling geeft hoge genezingskansen. Ook kan bij een stadium IIa/b chemotherapie worden gegeven, zie behandeling van een stadium II-IV seminoom.
Sinds 2022 is een bepaald soort bestraling mogelijk bij zaadbalkanker: protonentherapie. Deze behandeling wordt gegeven in alle protonentherapiecentra in Nederland.
9.3 Behandeling van een stadium II/IV seminoom
De behandeling met chemotherapie die je krijgt bij uitgezaaide ziekte hangt af van de prognose van je ziekte. Bij het seminoom zijn er maar twee prognosegroepen:
Prognose stadium II/IV seminoom
- Goede prognose Een goede prognose heb je bij uitzaaiingen in de lymfeklieren en longen of wanneer de tumormarkers verhoogd zijn(LD en β-HCG). De genezingskans is: 95%.
- Intermediaire prognose Een intermediaire prognose heb je als er uitzaaiingen zijn in de lever, botten en/of hersenen. Bij het seminoom bestaat er geen slechte prognose. De genezingskans is: 80%.
Behandeling met chemotherapie Chemotherapie is de behandeling van kanker met medicijnen die de celdeling remmen, zogenaamde cytostatica. Er zijn verschillende soorten cytostatica, elk met een eigen invloed op de celdeling. De medicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend, per infuus, als tablet of per injectie. Via het bloed verspreiden de medicijnen zich door het lichaam en kunnen ze op vrijwel alle plaatsen kankercellen bereiken. Bij de behandeling van zaadbalkanker worden de medicijnen toegediend via een infuus, meestal in een ader in de arm (intraveneus). Daarbij worden combinaties van medicijnen gegeven. De behandeling met chemotherapie hangt af van je prognose-indeling.
Prognose stadium II/IV seminoom en chemotherapie
- Goede prognose 3 kuren BEP (kan in 3-daags schema) of 4 kuren EP (etoposide, cisplatin). Als er contra-indicaties zijn voor bleomycine (bijv. professioneel duiken, bestaande longziekten, fors roken) dan wordt bleomycine weggelaten en 1 kuur EP extra gegeven om toch dezelfde kans op genezing te bereiken.
- Intermediaire prognose 4 kuren BEP of 4 kuren VIP (etoposide, ifosfamide, cisplatin). De VIP kuren worden gegeven als er geen bleomycine kan worden gegeven. Deze behandeling heeft dezelfde genezingskans, maar kent veel meer bijwerkingen en vaak een langer herstel.
Leeftijd en chemotherapie Opgemerkt moet worden dat mannen met een seminoom meestal ouder zijn dan patiënten met een non-seminoom. De verdraagbaarheid van de chemotherapie bij mannen boven de 40 jaar lijkt duidelijk af te nemen. De behandeling valt hen veel zwaarder. Bij mannen met een seminoom wordt de cisplatin wel eens vervangen door carboplatin, bijvoorbeeld vanwege hogere leeftijd of bij al bestaande nierfunctiestoornissen. De kuur bestaat dan uit carboplatin, etoposide, bleomycine (CEB) of uit carboplatin, etoposide (CE). Omdat carboplatin minder effectief werkt, wordt dit liever niet gedaan. Hoe ziet een chemokuur eruit? Chemotherapie bestaat meestal uit meerdere kuren. 1 kuur bestaat uit 3 weken, waarbij in de eerste week een ziekenhuisopname is voor de toediening van de chemotherapie. Dit gebeurt via een infuus en tijdens de ziekenhuisopname ben je de hele tijd aan het infuus aangesloten. In de tweede en derde week volgt er een toediening op de dagbehandeling (de bleomycine bij BEP) of rust (bij EP of VIP). Als je 4 kuren krijgt, betekent dit dat je 4 x 3 weken aan het kuren bent en dus 4 x een ziekenhuisopname hebt. De ziekenhuisopname duurt 5 dagen en 5 nachten bij EP, VIP en 5-daagse BEP, en 3 dagen bij BEP in een 3-daags schema.
9.4 Bijwerkingen op korte termijn
De kuren kennen allemaal specifieke bijwerkingen. Belangrijk om te weten is dat cisplatin nierschade kan geven, waardoor het erg belangrijk is dat je tijdens de behandeling voldoende blijft drinken. Door de chemotherapie kun je tijdelijk of blijvend onvruchtbaar worden. Het is belangrijk dat er voorafgaand aan de behandeling zaadcellen worden ingevroren. Daarnaast tast de chemotherapie tijdelijk het beenmerg aan. Het beenmerg zorgt voor de aanmaak van bloedcellen.
Aanmaak van bloedcellen Bij een gestoorde aanmaak van bloedcellen kunnen er verschillende problemen ontstaan:
- Witte bloedcellen De witte bloedcellen zorgen voor de afweer tegen (bacteriële) infecties in je bloed. Door de chemotherapie kunnen deze bloedcellen tijdelijk drastisch laag zijn. Zo laag dat je heel vatbaar bent voor infecties. Een infectie kan bij hele lage witte bloedcellen, dus lage weerstand, zelfs heel gevaarlijk zijn. Het is belangrijk dat je bij koorts tijdens de behandeling direct contact opneemt met het ziekenhuis. Uitzondering hierop is koorts op de dag dat je bleomycine krijgt! Je kunt zelf niks doen om te voorkomen dat je witte bloedcellen dalen, of om te zorgen dat ze snel weer gaan stijgen.
- Rode bloedcellen De rode bloedcellen zorgen voor het vervoer van zuurstof in je bloed. Bij lage rode bloedcellen ontstaat er bloedarmoede en kun je moe worden, snel kortademig zijn bij inspanning, duizelig worden of sterretjes zien. Soms is een bloedtransfusie nodig. Je kunt ook hier zelf niks doen om het te voorkomen of te verbeteren.
- Bloedplaatjes De bloedplaatjes zorgen ervoor dat een wondje weer dichtgaat en er een korst ontstaat. Bij lage bloedplaatjes kan het langer duren voor een wond dichtgaat. Zo kun je een spontane bloedneus krijgen, waarbij het lang duurt voor het bloeden stopt. Je kunt ook een bloedneus krijgen, doordat je slijmvliezen in je neus beschadigd raken. Het is belangrijk de adviezen van de specialist of verpleegkundige op te volgen.
9.5 Bijwerkingen op de lange termijn
De behandelingen kennen ook bijwerkingen op de lange termijn. Of je deze bijwerkingen krijgt en houdt, hangt onder andere af van hoeveel en welke kuren je hebt gehad. De bekendste bijwerkingen op de lange termijn zijn: vermoeidheid, neuropathie (zenuwbeschadiging van met name de voeten), vruchtbaarheidsproblemen, oorsuizen, gehoorverlies en concentratieproblemen die meestal na ongeveer een jaar verdwijnen. Gelukkig komen deze bijwerkingen op de lange termijn niet heel vaak voor. Na chemotherapie is er wel een hoger risico op hart- en vaatziekten, waarschijnlijk door een beschadiging van de bloedvatwand. Een gezonde leefstijl na chemotherapie is dus heel belangrijk!
9.6 Na chemotherapie
Als de chemotherapie is afgerond, volgt een periode van rust en herstel. De gemiddelde herstelperiode na 3 of 4 kuren chemotherapie is 9-12 maanden. Zo lang kan het duren voordat je je weer de oude voelt en weer (volledig) aan het werk of studeren bent. Het herstel na een VIP-kuur duurt meestal wat langer, omdat deze kuur meer aantasting van het beenmerg geeft en je langer bloedarmoede houdt en dus langer moe bent.
Sporten en bewegen Om te zorgen dat je sneller herstelt na de chemotherapie is het belangrijk dat je zorgt voor zoveel mogelijk behoud van je conditie tijdens de kuren en voor herstel van conditie na je kuren. Tijdens de kuren mag je matig-intensief bewegen/sporten voor zover je dat kan; dit is zelfs verstandig om te doen. Na de chemotherapie kan het zinvol zijn om te kijken naar sportbegeleiding op maat. Je kunt ook contact opnemen met een oncologiefysiotherapeut of met een revalidatiecentrum voor oncologische fysiotherapie/revalidatie.
Oncologiefysiotherapie De oncologiefysiotherapeut is een gespecialiseerde fysiotherapeut. Hij houdt zich bezig met het behandelen, coachen en begeleiden van patiënten tijdens of na de behandeling van kanker. De oncologiefysiotherapeut heeft een aanvullende opleiding gedaan en heeft specifieke kennis over de ziekte, medische behandelingen, communicatie met de oncologische patiënt, de korte- en lange termijngevolgen van de behandeling en de laatste ontwikkelingen in de oncologie. De oncologiefysiotherapeut kijkt samen met jou naar het behoud en herstel van je conditie en draagt zodoende bij aan een sneller herstel. Voor de oncologiefysiotherapeut heb je een verwijzing nodig van je specialist of huisarts. Een oncologiefysiotherapeut bij jou in de buurt kun je zoeken op: www.verwijsgidskanker.nl
Nacontrole Na de chemotherapie volgt een nacontroletraject van minimaal 5 jaar. In de eerste jaren wordt vooral gecontroleerd op terugkeer van de ziekte en in de loop van de tijd wordt steeds meer gekeken naar eventuele late effecten van de behandeling.
9.7 Nabehandeling of niet?
Tijdens de behandeling met chemotherapie worden regelmatig de tumormarkers in je bloed onderzocht. Als de markers dalen tijdens de chemotherapie is dat vaak al een goed teken dat de behandeling aanslaat. Bij seminomen zijn de tumormarkers in de meeste gevallen niet verhoogd. Een paar weken na je laatste kuur wordt een CT-scan van je longen en buik gemaakt om het effect van de behandeling te kunnen zien. Er wordt gekeken of de uitzaaiingen kleiner zijn geworden of verdwenen zijn. Het effect van de behandeling wordt altijd in een multidisciplinair team besproken. Soms zijn er nog restafwijkingen in de lymfeklieren of van de uitzaaiingen zichtbaar.
Multidisciplinair team In alle ziekenhuizen en gespecialiseerde testiscentra worden patiënten besproken tijdens een multidisciplinair overleg (MDO). Bij dit MDO zijn minimaal aanwezig: oncoloog, uroloog, radiotherapeut, radioloog, verpleegkundig specialist of verpleegkundige. Met elkaar wordt jouw casus besproken: hoe was de medische situatie, welke behandeling is er gegeven, wat is het effect daarvan en wat kunnen we adviseren over het vervolg?
Behandeling van restafwijkingen Voor het seminoom geldt dat bij restafwijkingen kleiner dan 30 mm niks wordt gedaan. Uit eerdere ervaringen en onderzoeken weten we dat het bij zulke afwijkingen vrijwel altijd gaat om dood weefsel (necrose) of om verlittekening (fibrose). Operatieve verwijdering van deze restafwijkingen blijkt erg complex te zijn en heeft een hoge morbiditeit. Dat wil zeggen dat je met zo’n operatie meer kwaad dan goed doet. De resten zitten vaak verkleefd met de omgeving, wat het heel lastig maakt om deze te verwijderen zonder veel schade aan bloedvaten of nier(en) te maken. Die afwijkingen worden in de nacontroles in de gaten gehouden, door het maken van een CT-scan, longfoto of echo van de buik. Bij restafwijkingen groter dan 30 mm wordt een PET-scan gemaakt om te kijken of de restafwijking nog vitaal tumorweefsel bevat. Als de PET-scan negatief is (niet PET-avide), betekent dit dat er geen actieve tumor meer in de restafwijking zit. Dan wordt er niks gedaan en blijft de restafwijking zitten. Als de PET-scan positief is (PET-avide), dan wordt in het multidisciplinair team besloten of aanvullende bestraling of een nieuwe behandeling met chemotherapie, of een lymfeklieroperatie nodig is. Dit gebeurt gelukkig niet vaak.
PET-scan PET betekent Positron Emissie Tomografie. Het is, evenals MRI en CT, een methode om het inwendige van een mens zichtbaar te maken. Het wordt meestal gebruikt om bij kanker uitzaaiingen op te sporen. De meeste kankercellen hebben een verhoogde stofwisseling, waarbij veel suiker wordt verbruikt. Deze kankercellen kunnen via een PET-scan zichtbaar worden gemaakt door aan suikermoleculen een radioactieve stof te koppelen. De tumor neemt tegelijk met de suikermoleculen de radioactieve stof op. Deze stof zorgt ervoor dat de kankercellen te zien zijn. Voorbereiding Vooraf mag er minimaal zes uur voor het onderzoek niet meer gegeten worden. Drinken mag wel, zolang de dranken geen suiker bevatten. Via een ader in je arm wordt de radioactieve stof met de suikermoleculen toegediend. Daarna moet je enige tijd stil liggen. Ter bescherming van de omgeving vindt deze voorbereiding plaats in een aparte kamer. Na ongeveer een uur hebben de (eventuele) kankercellen voldoende radioactieve stof opgenomen en start het onderzoek. Daarvoor lig je op een onderzoektafel. De camera wordt om je heen geplaatst. Vlak voor het maken van de foto’s word je gevraagd te plassen, omdat anders de hoeveelheid radioactiviteit in de blaas het onderzoek kan verstoren. Na het onderzoek is de radioactieve stof grotendeels uit je lichaam verdwenen; er is geen gevaar voor jou of je omgeving.
9.8 Terugkeer van de ziekte na chemotherapie
De kans dat de behandeling met BEP chemotherapie (of EP/VIP) niet effectief is, is uiterst klein. Als de ziekte terugkeert, is dat meestal in de eerste 2 jaar na de behandeling. Gelukkig komt het weinig voor dat er nog een tweede of derde lijn met chemotherapie moet worden gegeven. Als er toch een nieuwe behandeling met chemotherapie nodig is, dan bestaat deze uit:
- paclitaxel, ifosfamide en cisplatin (TIP),
- of een behandeling met chemotherapie met paclitaxel en ifosfamide, gevolgd door hoge dosis chemotherapie met carboplatin en etoposide (TI-CE), gevolgd door een stamceltransplantatie.
Soms kan ook bestraling of een operatie, zogenaamde salvage chirurgie, worden gedaan, bijvoorbeeld als de ziekte op slechts één plek weer opspeelt.