4. Eerste diagnose, onderzoeken en operatie
Helaas gaan veel mannen pas naar de huisarts als er al sprake is van uitzaaiingen. De huisarts denkt vanwege de aard van de klachten vaak niet als eerste aan zaadbalkanker.
4.1 Naar de huisarts
Zaadbalkanker wordt nogal eens laat ontdekt. Dat is op zich wonderlijk, omdat de zwelling van de zaadbal die op kanker kan wijzen meestal al enige tijd duidelijk voelbaar is. Hij wordt vaak niet opgemerkt, omdat de zwelling meestal pijnloos is. Of er wordt gewoon geen aandacht aan geschonken. Bovendien wordt een zwelling van de zaadbal dikwijls verzwegen voor de directe omgeving. Vooral jonge mannen denken dat de klachten vanzelf overgaan en negeren de symptomen. Dan is sprake van patiënt delay. Als patiënten wel naar de huisarts gaan, denkt deze vaak eerder aan een ‘bijbalontsteking’, waarvoor hij dan antibiotica voorschrijft. Dit oponthoud noemen we een doctors delay. Door de zeldzaamheid van ruim 800 nieuwe patiënten per jaar in Nederland is te begrijpen dat een huisarts niet meteen aan zaadbalkanker denkt. Er zijn meer dan 10.000 huisartsen in Nederland, niet elke huisarts zal dus een testistumor in zijn leven zien! Daarentegen zijn er maar ongeveer 400 urologen. Zij zien wel vaker zaadbalkanker, vooral in de grotere centra. Zaadbalkanker herkennen Ook komt het voor dat mannen zich bij een huisarts melden met klachten die te maken hebben met uitzaaiingen, zoals rugklachten. Mogelijk breidt de huisarts het lichamelijk onderzoek niet uit tot de zaadballen. Wie denkt er bij rugklachten nu als eerste aan zaadbalkanker? Klachten die berusten op uitzaaiingen leiden dan ook vaak tot verder onderzoek in de verkeerde richting. Bij rugklachten zal de huisarts bijvoorbeeld doorverwijzen naar een fysiotherapeut en daarna naar een specialist voor orthopedie. Het zou dan ook goed zijn als elke huisarts bij een zwelling van de zaadbal in ieder geval ook denkt aan zaadbalkanker. Dan kan hij eventueel diezelfde dag een echo van het scrotum laat maken.
Klachten die kunnen wijzen op zaadbalkanker
Algemene klachten:
- een zwelling van de bal
- een dof, zwaar gevoel in de onderbuik, achter de balzak of in de balzak zelf
- een zwelling van de borstklier(en) of van het gebied rond de tepel(s)
- vermoeidheid of gewichtsverlies zonder aanwijsbare reden
- afnemend libido
Klachten door uitzaaiingen:
- rugpijn
- buikpijn
Deze klachten worden meestal veroorzaakt door zwelling van de lymfeklieren.
Klachten bij uitzaaiingen in de longen:
- kortademigheid
- borstpijn
- hoesten en bloed opspugen
4.2 Lichamelijk onderzoek en doorverwijzing uroloog
Als je met een of meerdere klachten naar je huisarts gaat, zal hij een algemeen lichamelijk onderzoek doen. Als de huisarts de klachten en lichamelijke veranderingen verdacht vindt, zal hij je doorverwijzen naar een uroloog. Overigens kan elke huisarts meteen een echo in het ziekenhuis aanvragen en is de diagnose er nog diezelfde dag. De uroloog zal het lichamelijk onderzoek herhalen en bij verdenking van zaadbalkanker vermoedelijk als eerste een echo laten maken of herhalen. Ook zal hij bloedonderzoek doen.
4.3 Echografie
Echografie is een pijnloos onderzoek met behulp van geluidsgolven. De weerkaatsing (echo) van de golven maakt organen en/of weefsels zichtbaar op een beeldscherm. Een eventuele tumor en/of uitzaaiingen kunnen zo in beeld worden gebracht. Het is een vrij eenvoudig onderzoek. Je ligt op een onderzoektafel. De radioloog die het onderzoek uitvoert smeert wat gel op de scrotumhuid en beweegt met een apparaatje dat de golven uitzendt over de huid. Hij zal de balzak en de buik onderzoeken. Het laatste om mogelijke uitzaaiingen te kunnen vinden in de lymfeklieren langs de grote vaten ter hoogte van de nieren. Soms is het noodzakelijk dat je een volle blaas hebt, waardoor de organen in de onderbuik beter in beeld komen. Voor een echografie van alleen de balzak is een volle blaas niet nodig. De radioloog zal ook eventuele kleine kalkspatjes (microlithiasis) vastleggen op het echoplaatje. Dit kan namelijk een aanwijzing zijn voor een tumor die nog niet zichtbaar is op de echo.
Met een CT-scan worden organen en/of weefsels zeer gedetailleerd in beeld gebracht met röntgenstraling.
Met een CT-scan worden organen en/of weefsels zeer gedetailleerd in beeld gebracht met röntgenstraling.
4.4 CT- scan
Een CT-scan (ComputerTomografie) is een apparaat waarmee organen en/of weefsels zeer gedetailleerd in beeld worden gebracht met röntgenstraling. Bij het maken van een CT-scan wordt gelijktijdig gebruikgemaakt van röntgenstraling en een computer. Het apparaat heeft een ronde opening waar je, liggend op een beweegbare tafel, doorheen wordt geschoven. Vaak is een contrastvloeistof nodig. Hierdoor zijn de organen op de foto beter te onderscheiden van de andere weefsels. Meestal krijg je deze vloeistof tijdens het onderzoek in een bloedvat van je arm gespoten. Contrastvloeistof kan een warm en weeïg gevoel veroorzaken. Sommige mensen worden er een beetje misselijk van. Om ervoor te zorgen dat je hier zo min mogelijk last van hebt, is het advies enkele uren voor het onderzoek niet te eten en te drinken. Terwijl de tafel verschuift, maakt het apparaat een serie foto’s waarop telkens een ander ‘plakje’ van het orgaan of weefsel staat afgebeeld. Deze ‘doorsneden’ geven een beeld van de plaats, grootte en uitbreiding van mogelijke uitzaaiingen. Ook levert dit onderzoek informatie op over de toestand van de lever en de longen. In geval van zaadbalkanker wordt altijd een CT-scan gemaakt van de buik en van de longen. Ook wordt een CT-scan gemaakt van de hersenen als de arts vermoedt dat daar uitzaaiingen zitten.
4.5 MRI-scan
MRI staat voor Magnetic Resonance Imaging. Hierbij worden beelden van organen en weefsels gevormd met behulp van magnetische resonantie. Met een MRI-scan zijn afwijkingen in de zaadballen en uitzaaiingen op te sporen. Je gaat op een tafel liggen die langzaam een cilinder wordt ingeschoven. In de wand van de cilinder bevinden zich magneet, zend- en ontvangstspoelen. Het aan- en uitzetten daarvan gaat gepaard met veel geluid (gebonk), daarom krijg je vaak een koptelefoon opgezet met muziek. Je kunt ook zelf een CD meenemen. Het is belangrijk dat je stil blijft liggen, omdat de foto’s anders mislukken. Het onderzoek duurt tussen de 30 en 90 minuten, afhankelijk van het gebied dat onderzocht moet worden. De radioloog beoordeelt de foto’s.
4.6 Bloedonderzoek op tumormerkstoffen
Bij sommige kankers kunnen bepaalde stoffen in verhoogde mate in het bloed aanwezig zijn. Die worden tumormerkstoffen of tumormarkers genoemd. Bij zaadbalkanker gaat het om het bèta-HCG ((bèta)-humaan choriongonadotrofine), het proteïne AFP (alfafoetoproteïne) en het leverenzym LDH (lactaat dehydrogenase). Soms wordt een verhoogde concentratie van (bèta-)HCG of AFP aangetroffen bij jongens en mannen met zaadbalkanker. Ook de hoeveelheid LDH kan bij mannen met zaadbalkanker hoger zijn dan normaal. Verhoogde tumormarkers kunnen aanwijzingen zijn dat de kanker is uitgezaaid vanuit de kanker in de zaadbal.
4.7 Skeletscintigrafie
Een skeletscintigrafie, oftewel een botscan, is een onderzoek dat (eventuele) uitzaaiingen in de botten zichtbaar kan maken. Dit onderzoek wordt alleen gedaan als de specialist vermoedt dat je uitzaaiingen hebt in de botten. Dit komt bij mannen met zaadbalkanker weinig voor. Voor dit onderzoek krijg je via een ader in je arm een radioactieve stof toegediend. Na enkele uren komt deze stof in je botten terecht en worden er foto’s gemaakt. Er wordt een kleine hoeveelheid radioactiviteit gebruikt, waardoor er geen schadelijke effecten te verwachten zijn. Twee dagen na het onderzoek is de radioactieve stof vrijwel helemaal uit je lichaam verdwenen.
4.8 Operatie en weefselonderzoek
Als uit echo en bloedonderzoek sterke aanwijzingen naar voren komen dat er sprake is van zaadbalkanker, zal de uroloog binnen enkele dagen opereren. Daarbij worden de zaadbal, bijbal en zaadstreng weggenomen. De operatie is niet alleen bedoeld om de eventuele tumor weg te halen, maar ook voor onderzoek van het weefsel om de diagnose met zekerheid vast te kunnen stellen. Helaas is het vaak niet mogelijk dit te doen door maar een deel van de zaadbal te verwijderen. Dat komt doordat bij zaadbalkankertumoren het weefsel op de ene plek goedaardig kan zijn, en een paar millimeter daarnaast kwaadaardig.
Meestal vindt de operatie binnen drie dagen plaats. In deze periode kan tweemaal zaad worden ingevroren, mocht de man nog een kinderwens hebben. Haast is geboden, omdat zaadbalkanker (met name het non-seminoom) erg snel kan groeien. De operatie gebeurt onder narcose en wordt altijd uitgevoerd via de lies. Het is medisch gezien een betrekkelijk kleine operatie waarvoor je hooguit twee dagen in het ziekenhuis hoeft te blijven. Emotioneel gezien is het vaak wel ingrijpend. Door de snelheid waarmee het gaat, krijg je nauwelijks tijd het goed tot je door te laten dringen, laat staan erover na te denken wat je zelf precies wilt. Hierdoor kun je het gevoel krijgen dat het allemaal buiten je om gebeurt. Op zo’n korte termijn kun je vaak ook nog niet de gevolgen overzien van het verlies van een zaadbal.
4.9 Biopsie
Het verwijderen van de zaadbal (hemicastratie of orchidectomie) wordt via de lies gedaan. Via een incisie wordt de zaadstreng opgezocht en wordt de zaadbal vanuit de balzak opgetrokken tot in de wond. Als de arts vooraf een andere diagnose dan zaadbalkanker verwacht, kan eventueel ook alleen een biopsie worden verricht. Een biopsie is een afname van een stukje weefsel voor onderzoek. In de operatie wordt de sneldiagnostiek van de patholoog afgewacht om definitieve conclusies te trekken. Soms wordt aan de andere testis een biopt genomen. Dit zal vooral gebeuren als deze testis kleiner is dan normaal en kleine kalkspatjes (microlithiasis) vertoont op de echo. Vooraf kan eventueel worden besproken of tijdens dezelfde operatie een kunstbal (prothese) wordt geplaatst. Uiteraard kan dit ook altijd nog later worden gedaan.
4.10 Gedeeltelijk verwijderen van de zaadbal
Het gedeeltelijk verwijderen van de zaadbal kan alleen bij kleine tumoren worden gedaan. Dit kan bijvoorbeeld gewenst zijn als er in beide ballen zaadbalkanker voorkomt, wat heel zeldzaam is. Tijdens de operatie zal dan als extra voorzorg een zogenaamd vriescoupe-onderzoek van de snijvlakken worden gedaan. Dat wil zeggen dat nog tijdens de operatie een stukje weefsel naar de patholoog wordt gestuurd met de vraag of het kanker bevat. Na twintig tot dertig minuten is er een uitslag. De uroloog kan dan naar aanleiding van die uitslag zijn operatie aanpassen, bijvoorbeeld door nog een extra stuk weefsel weg te nemen. Als na onderzoek van het weggenomen weefsel blijkt dat er daadwerkelijk sprake is van zaadbalkanker, volgen er (mogelijk) verdere behandelingen. Welke behandelingen hangt af van de soort tumor (seminoom of non-seminoom) en het stadium van de kanker. Wanneer niet een deel van de zaadbal gespaard kan worden, is kinderen krijgen vaak toch nog mogelijk door onco-TESE.